FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

1. Data Pemohon

Nama Pemohon :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. Handphone :
Alamat Rumah / Domisili :
ALamat Sesuai KTP :
No. KTP :
Jenis Kelamin : Laki-lakiPerempuan
Status : Belum KawinKawinDuda/Janda
Pekerjaan : PengusahaKaryawanPegawai NegeriProfesionalLainnya
Alamat Pekerjaan :
Lama Bekerja (Tahun) :
Telpon Kantor :
Nama Atasan :
Gaji Penghasilan /bulan : s/d Rp. 1 JutaRp. 1 Juta s/d 5 JutaDiatas 5 Juta
Nama Istri/Suami : (kosongi jika belum memiliki)
Tempat / Tanggal Lahir Pasangan :
No. KTP Pasangan :
ALamat Pasangan Sesuai KTP :
Pekerjaan Istri/Suami : (kosongi jika belum memiliki)
Jumlah Anak : (kosongi jika belum memiliki)
Nama Ibu Kandung :
Gaji Istri/Suami /bulan : (kosongi jika belum memiliki) s/d Rp. 1 JutaRp. 1 Juta s/d 5 JutaDiatas 5 Juta
Penghasilan Lain-lain /bulan :
Total Penghasilan /bulan :
Pengeluaran /bulan :

2. PERMOHONAN FASILITAS PINJAMAN

Jenis Permohonan : baruLama
Jenis Penggunaan : modal kerjakonsumtifinvestasi
Jumlah Pinjaman :
Jangka Waktu : (Tahun)
Dipakai Untuk :

3. AGUNAN / JAMINAN

Jenis Agunan :
Atas Nama :
Dimiliki Sejak Tahun :
Hubungan Dengan Pemohon :
Harga Saat Beli :
Taksasi Harga Kini :
Diperoleh dengan : beliwarisanhibah

4. FASILITAS PINJAMAN PADA BANK / PIHAK LAIN

Nama Bank / Lembaga :
Jumlah Pinjaman :
Saldo Pinjaman :
Jatuh Tempo :
Kesanggupan Bayar Per Bulan:

5. KELUARGA / SAUDARA YANG DAPAT DIHUBUNGI / DIKONFIRMASI

Nama Saudara :
Alamat Saudara :
Telpon Saudara :

6. DATA LAINNYA

Nama AO:
Nama Referensi: