Isi data dengan lengkap dan benar
Nama Pemohon *
Tempat / Tanggal Lahir *
No. Handphone *
Alamat Rumah / Domisili *
Alamat Sesuai KTP *
No. KTP *
Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuan
Status *Belum KawinKawinDuda/Janda
Pekerjaan *PengusahaKaryawanPegawai NegeriProfesionalLainnya
Alamat Pekerjaan
Lama Bekerja (Tahun)
Telpon Kantor
Nama Atasan
Gaji Penghasilan / bulans/d Rp. 1 JutaRp. 1 Juta s/d 5 JutaDiatas 5 Juta
Nama Istri / Suami
Tempat / Tanggal Lahir Pasangan
No. KTP Pasangan
Alamat Pasangan Sesuai KTP
Pekerjaan Istri / Suami
Jumlah Anak
Nama Ibu Kandung
Gaji Istri / Suami / bulans/d Rp. 1 JutaRp. 1 Juta s/d 5 JutaDiatas 5 Juta
Penghasilan Lain-lain / bulan
Total Penghasilan / bulan
Pengeluaran / bulan
Jenis PermohonanbaruLama
Jenis Penggunaanmodal kerjakonsumtifinvestasi
Jumlah Pinjaman
Jangka Waktu (Tahun)
Dipakai Untuk
Jenis Agunan
Atas Nama
Dimiliki Sejak Tahun
Hubungan Dengan Pemohon
Harga Saat Beli
Taksasi Harga Kini
Diperoleh Denganbeliwarisanhibah
Nama Bank / Lembaga
Saldo Pinjaman
Jatuh Tempo
Kesanggupan Bayar / Bulan
Nama Saudara
Alamat Saudara
Telpon Saudara
Nama AO
Nama Referensi
Upload Dokumen / Foto Pendukung * (maks. 5MB)Wajib. Format: PDF/JPG/PNG/WEBP/HEIC. Di HP, pilih kamera jika ingin foto langsung.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan diatas adalah benar dan saya memberi kuasa kepada bank untuk memperoleh informasi dari sumber lain yang dianggap perlu. *
Saya mengerti bahwa bank berhak menolak permohonan kredit saya, sesuai keputusan intern bank tanpa harus menjelaskan alasannya. *
Surat permohonan ini kami isi dengan sebenarnya dan kami berjanji akan mentaati semua peraturan dan petunjuk bank. *
Sumber pembayaran angsuran bukan merupakan hasil tindak kejahatan, pendanaan teroris, dan pencucian uang. *
Saya menyetujui penggunaan data yang saya kirimkan untuk keperluan tindak lanjut oleh PT. BPR Lestari Darmo Mulyo. *
Kirim Permohonan